定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。
职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用,凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十二条 (医疗费用的核准与拨付)
区、县医保办对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审,并将初审意见报送市医保局。
市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
经市医保局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。
第三十三条 (医疗费用的结算方式)
市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十四条 (申请费用结算中的禁止行为)
定点医疗机构、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。
第三十五条 (监督检查)
市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的
第七章 法律责任
第三十六条 (定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款;情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。
第三十七条 (个人违法行为的法律责任)
个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。
第三十八条 (医保管理部门违法行为的法律责任)
医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金流失的,由市医保局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。
第八章 附 则
第三十九条 (医疗保险基金的管理和监督)
统筹基金和附加基金的管理和监督活动,依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。
统筹基金和附加基金的年度预算和决算,由市医保局会同市财政局按规定编制,报市人民政府批准后执行。
第四十条 (其他人员的基本医疗保险)
本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。
失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险,按照国家和本市的有关规定执行。
第四十一条 (延长工作年限人员的特别规定)
到达法定退休年龄,根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员,按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后,按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。
第四十二条 (社会化管理过渡期)
本办法实施之日起的一年内,为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期,过渡期的具体操作办法另行规定。
第四十三条 (施行日期)
本办法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
《上海市城镇职工基本医疗保险办法》相关文章>>>