达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则(2009)

(二)2009年度城镇居民基本医疗保险基金支付参保居民住院医疗费最高支付限额为2万元。以后各年度最高支付限额由市劳动和社会保障局商市财政局确定并报市政府同意后公布。
(三)参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费,起付标准以上最高支付限额以下的,基本医疗保险基金按下述基础比例支付:
社区卫生服务机构为65%,一级医疗机构为60%,二级医疗机构为55%,三级医疗机构为50%。转诊转院的支付比例省内(含重庆市)相应下调5%,省外相应下调10%。城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5周年的,从第6周年起,每满1周年,基金支付比例提高0.5个百分点,但提高的支付比例不超过15个百分点。中断参保的,续保后从基础支付比例重新计算。
www.dichanshequ.com >第二十九条 参保人员住院(含符合门诊大病治疗)使用《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的乙类药品、《四川省基本医疗保险诊疗项目》及《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(川劳社发〔2000〕11号)中的基本医疗保险支付部分费用的项目,先由个人支付的比例与城镇职工基本医疗保险规定相同。
第三十条 参保人员可申请办理的门诊大病是指:①恶性肿瘤放化疗;②白血病;③器官移植抗排斥;④肾功能衰竭透析;⑤再生障碍性贫血;⑥精神病;⑦帕金森氏病;⑧系统性红斑狼疮;⑨血友病。先由个人申请,经医保经办机构指定的二级以上定点医疗机构鉴定,医保经办机构审核同意后由医保经办机构发放门诊大病登记卡。其支付办法:前四种门诊大病符合居民基本医疗保险支付范围且治疗该疾病的门诊医疗费用,可以按相应等级定点医疗机构的住院费用支付比例支付,并且只计算一次起付标准;后五种门诊大病,在定点医疗机构发生的符合治疗该疾病和支付范围的门诊医疗费用,可按50%的比例支付,最高每月支付100元,不再计算起付标准。门诊大病医疗费的具体支付办法另行制定。
第三十一条 参保人员发生的计划内生育费,凭计划生育部门发放的《生育证》,统筹基金为顺产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构300元,二级及以上医疗机构400元;剖宫产一次性定额支付医疗费为:一级及以下医疗机构800元,二级及以上医疗机构1100元。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加200元;有合并症者,根据实际情况增加200至500元。统筹基金一次性定额支付不含起付标准。
第三十二条 城镇居民参保后异地居住的,须提供合法房产证明、当地工商税务登记注册手续或抚养人、赡养人证明等相关证明手续,经医保经办机构审核同意的,按《暂行办法》本地住院支付标准予以支付。
第三十三条 建立双向转诊制度。即下级定点医疗机构及时将无技术能力治疗的急性期病人转至上级定点综合医疗机构治疗后,上级定点综合医疗机构将恢复期病人转至原定点医疗机构进行恢复治疗的制度。双向转诊治疗的费用按一次住院计算,只付最后转入的定点医疗机构相应的起付标准,符合支付范围的住院医疗费用,按实际住院的定点医疗机构支付标准分段支付。
第三十四条 建立家庭病床制度。即允许居民医保定点社区卫生服务机构为本社区患有下列疾病的参保人员,在患者家中进行必要的检查治疗的制度。①脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者;②骨折牵引固定需卧床者;③长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难者;④恶性肿瘤晚期行动困难者;⑤“三无”人员中的老年患者。家庭病床的办理由定点社区卫生服务机构申报,医疗保险经办机构核准后实施,家庭病床设立每次最长不超过3个月,其医疗费用按住院费用支付规定予以支付或由医保经办机构试行定额结算。定额结算方案由县(市、区)制定,报市医保经办机构备案。社区卫生服务机构承担家庭病床服务的资格,由各县(市、区)按年度进行考核确定。
第三十五条 新生儿在办理户口登记后1个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的,从办理之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过1个月及以上办理首次参保的,满6个月后方才享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2010年12月31日前首次办理参保的人员(新生儿除外),待遇自参保次月开始。超过2010年12月3

www.dichanshequ.com 1日首次办理参保或中断重新参保的人员,自办理首次参保或续保缴费手续之日起,满6个月以后发生的符合基金支付范围的医疗费用,按《暂行办法》规定予以支付。重新续保的,除补缴本金外,还将按日2‰加收滞纳金,等待期计为连续缴费时间。
第三十六条 居民医保统筹基金不予支付下列费用:
(一)因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的;
(二)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;
(三)因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;
(四)因美容、娇形、生理缺陷、性传播疾病等进行治疗的;
(五)除急救或经医保经办机构同意外在非定点医疗保险机构就诊的;
(六)未按规定办理转院手续发生的住院医疗费用;
(七)中断缴费期间和待遇等待期间发生的住院医疗费用;
(八)出院超量带药和与病情不符的药品费用;
(九)弄虚作假的医疗费用;
(十)出院后未在本参保年度内到当地医保经办机构办理报销手续的住院医疗费用;
(十一)其它不属于报销范围的费用。

第五章 定点服务管理
第三十七条 市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,但应重新确定服务范围。各级定点医疗保险机构要与医保经办机构实行计算机联网,每年签订《城镇居民基本医疗保险服务协议》,明确双方的责任、权利和义务。
第三十八条 各县(市、区)医保经办机构根据统筹基金的支付能力、各定点医疗机构服务能力、业务水平和住院例均费用等综合因素,合理确定每个定点医疗机构的住院费用预算额度。预算方案经市医保经办机构核准后,与各定点医疗机构签定协议,并按协议支付相应医疗费。
第三十九条 本市内转诊须按逐级转诊原则由初治医院提出建议,省内转诊须经二级以上医院提出建议,省外转诊原则上须经本省(市)三级医院提出建议,并经医保经办机构同意后方可转诊。
第四十条 各定点医疗机构要严格履行《城镇居民基本医疗保险服务协议》,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
第四十一条 参保城镇居民住院,凭入院证和《城镇居民基本医疗保险卡》办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其医疗保险卡,严格掌握入、出院标准,杜绝挂名住院、冒名住院。
定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续,须及时向当地医疗保险经办机构申报,特殊情况申报不得超过三天,法定节假日顺延。
第四十二条 凡使用血液制品和单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等材料,应经当地医保经办机构审核同意,急救病员应先抢救而后履行补办手续。
第四十三条 参保人员使用“乙类目录”药品和实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品及自费诊疗项目实行指标控制。一级及以下定点医疗机构在医疗费总额的5%以内,二级定点医疗机构在7%以内,三级定点医疗机构在10%以内。超过控制指标部分由定点医疗机构自行承担。使用上述药品和项目,定点医疗机构必须征得病员或其家属同意,并履行签字手续。未经病员或其家属同意的,统筹基金和病员均应拒付。
第四十四条 出院带药实行限量管理,急性病为3—5日,慢性病为7—14日。

第六章 医疗费用结算
第四十五

www.dichanshequ.com 条 城镇居民住院实行“记帐结算”。参保人员到定点医疗机构就医,预交一定数额的费用后,所发生的住院医疗费用由医院实行记帐管理。出院时,属于个人负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。结算时,医保经办机构支付应付费用的90%,其余10%待年度考核后,根据考核情况予以拨付。
第四十六条 参保人员发生在异地定点医疗机构的符合支付范围的医疗费用,先由个人全额支付,事后持医药费用原始收据、医药费用清单、复式处方和病历复印件等资料,于每年12月25日前到医保经办机构办理结算手续。
第四十七条 已申报登记进行的门诊大病治疗费用,由个人持《城镇居民基本医疗保险卡》、复式处方、医疗费收据和门诊大病治疗登记卡等,于每年12月25日年度结算前到医保经办机构审核支付。按门诊大病治疗疗程,在自己选择的定点医疗机构治疗的,实行“记帐结算”,其外出或转诊检查治疗的费用不列入支付结算。

第七章 基金监督
第四十八条 居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第四十九条 统筹基金出现超支时,各级财政和劳动保障行政部门应分析原因,及时向政府报告,并申请市级调剂,超过各县(市、区)调剂额度部分,由市级调剂金和各县(市、区)按一定比例分担。

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