铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施细则(2009)

已患有规定病种的参保人员,凭县和县级以上定点医院出具的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案(病历复印件)到所属社保经办机构审核备案。
第二十五条 居民医疗保险实行定点医疗机构管理制度。对定点医疗机构医疗服务管理、医疗费用结算、医疗保险相关责任,参照国家和省、地制定的城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第六章 居民医疗费用结算
第二十六条 社会保险经办机构要加强居民医疗保险费用结算管理,对参保人员在定点医疗机构发生的费用,符合医疗保险支付规定的,纳入医疗保险结算范围按月结算;不符合医疗保险基金支付规定的费用,不予支付。
第二十七条 参保人员须持《居民医疗保险证》、IC卡到定点医疗机构就医,参保人员个人负担的费用,由定点医疗机构与参保人结算。参保人员发生的住院医疗费中,属于居民医疗保险统筹基金支付部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算,属于个人负担的费用,由定点医疗机构与参保人结算。
第二十八条 参保人员在同一地区转院继续治疗的,住院医疗费用分别按转院前后所在医院的级别标准分别结算。由所在医院扣除个人自付部分后,与社会保险经办机构进行结算。
第二十九条 参保人员确因病情需要转外地住院治疗的,须有就医医院诊疗意见书,经社会保险经办机构同意后转院。转院期间所发生的医疗费用先由个人垫付,结束治疗后,凭病历复印件、处方、费用明细清单及有效单据到社会保险经办机构审核报销。具体按照《铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施细则》规定执行。
第三十条 社会保险经办机构与定点医疗机构结算原则上以项目付费结算为主,也可采用单病种和定额结算。具体结算公式如下:
按服务项目付费结算:医院定期结算清算时实际支付费用=(医疗总费用—起付线—乙类自付—非报部分)×医院级别支付比例×95%。
按病种付费结算:应偿付费用=∑病种×病种标准费用,对超支部分按一定比例双方负担,结余部分按一定比例奖励。医院定期结算时实际支付费用=应支付费用×95%。
人次定额结算:社会保险经办机构与定点医疗机构的住院费用按人次定额结算。人次定额实行动态管理,当年人次定额标准应以上年度人次定额标准为基数,综合考虑医疗收费标准和医药物价等因素,于每年初核定执行。社会保险经办机构支付参保人员住院医疗费用分两步结算;第一步为人次定额减去定额内的个人自付部分费用,即统筹基金支付部分等于人次定额减去个人自付部分;第二步为超过人次定额至封顶线45000元的费用,即扣除参保人员自付部分后,定点医疗机构和社会保险经办机构各自承担50%。参保人员住院医疗费未超过人次定额标准的其结余数,定点医疗机构提取70%作为奖励。
第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用每月结算一次,于次月十五日前结算上月费用总额的95%,其余5%留作保证金,根据考核情况按协议附件执行。
第三十二条 规定病种的审定程序
(一)新患有规定病种的参保人员,经地区人民医院和三级以上医院确诊,填写《铜仁地区地级医疗保险规定病种门诊治疗申请表》,经医院职能部门签字盖章,附门诊或住院病历、疾病证明书、指定项目检查、化验报告单、所在单位证明、《医疗保险证》,向社保经办机构申报,社保经办机构在30个工作日内给予答复。审核中不合格者不予认定,对符合规定者在《医疗保险证》中有关栏目予以记录登记存档。
(二)提供的相关证明和资料中,社保经办机构认为有疑问时,可要求参保人员到指定医院复诊,并根据复诊结果确定是否纳入规定病种范围。
(三)异地安置的参保人员患规定病种疾病时,经当地定点医疗机构检查,凭近期相关病历及检查资料,报社保经办机构审定。
持记录有规定病种《医疗保险证》的参保病人在门诊治疗其它疾病或其它药品的费用统筹基金不予支付。
纳入规定病种的门诊医疗费,从社会保险经办机构记录登记之月起可享受待遇。参保人员就医时必须持《医疗保险证》、IC卡,治疗医师均须提供疾病诊断、检查、治疗、用药等资料。参保人员出具《医疗保险证》、处方、检查治疗明细单和有效票

www.dichanshequ.com 据等凭证,向社保经办机构申报,经审核后拨付。
每年的1月份,社保经办机构对纳入规定病种的参保人员进行复核审定。规定病种经认定一年内有效。
患有规定病种的参保人员经治疗痊愈后,应及时向社保经办机构办理撤销规定病种门诊医疗费的管理手续,否则社保经办机构经查实,有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。
持《医疗保险证》规定病种记录登记的参保人员不在指定的定点医疗机构发生的规定病种门诊医疗费用,不适用本办法,统筹基金一律不予支付。
(四)规定病种(大病)的审定条件
参保人员在申请办理规定病种(大病)时,必须严格按以下具备的条件予以认定:
(1)恶性肿瘤(包括淋巴瘤、白血病、颅内肿瘤)。具备以下任何一条即可:
a.有病理诊断报告(骨髓检查报考);
b.有一次以上住院病史;
c.有化疗、放疗或手术治疗的记录。
(2)系统性红斑狼疮。具备以下所有条件 :
a.有“系统性红斑狼疮”诊断报告;
b.有一次以上住院病史。
(3)再生障碍性贫血。具备以下所有条件:
a.有确诊该病的诊断证明;
b.附骨髓诊断报告;
c.未梢血检查报告。
(4)慢性肾功能衰竭。具备以下所有条件:
a.有原发肾脏疾病的记录;
b.有肾功能检查报告;
c.有尿毒症的症状和透析记录。
(5)器官移植后的抗排异治疗。具备以下所有条件:
a.活体器官移植并存活的记录;
b.有作器官移植时的住院病历一份;
c.有用抗排异药物史。

第七章 居民医疗保险管理与监督
第三十三条 参保居民因病情需要到县(市、特区)外就医的,需经县(市、特区)社保经办机构批准。长期居住在异地的居民,参保时应填报《铜仁地区城镇居民异地居住定点医疗机构选择表》,因病应到所选择的定点医疗机构治疗。外出探亲等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的,应在入院后3天内(法定假日顺延)向县(市、特区)社保经办机构申报备案。
第三十四条 参保居民经批准转区外、异地居住的,在所选择的定点医疗机构就医以及在异地因突发疾病需急救、抢救所发生的医疗费,先由本人垫付,就医终结后,凭住院病历复印件,住院费用明细汇总清单、原始发票,到所属社保经办机构比照我区不同等级医院报销比例的规定审核报销。未经批准在区外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费,社保经办机构不予报销。
第三十五条 定点医疗机构应认真执行国家和省有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗,保证城镇居民医疗保险基金的合理使用。
第三十六条 定点医院收治参保城镇居民住院,要认真核对城镇居民医疗保险证、卡,准确记录门诊病历,严格掌握住院标准,严禁挂名住院或冒名住院等现象。
定点医院应尊重患者或其家属的知情权,在使用自费药品,医用耗材,诊疗项目时,应事先征得患者或亲属同意,县级以上医疗机构应主动提供每日医疗费用明细清单(来自:www.dichanshequ.com),以便患者或其亲属了解费用开支情况。
第三十七条 定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准,接受参保人员和有关部门的监督检查。
第三十八条 劳动保障部门和社保经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病历,收据等有关材料,定点医疗机构应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用,社保经办机构不予支付。
第三十九条 下列费用医疗保险基金不予支付
1.在国外或港澳、台地区发生的医疗费用;
2.不符合计划生育发生的医疗费用;
3.在其他保险和其它赔付责任范围内应支付的医疗费用;
4.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的医疗费用;
5.未缴费期间或脱保期间发生的医疗费用;
6.国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其他费用。
第四十条 定点医疗机构应积极配合劳动保障部门及社会保险经办机构,自觉接受监督检查,不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。
第四十一条 定点医疗机构对劳动保障部门及社会保险经办机构负责,积极为城镇居民基本医疗保险工作提出意见和建议,对行政机关作出的行政处罚,依法享有提起行政复议或者行

www.dichanshequ.com 政诉讼的权利。
第四十二条 居民参加医疗保险应当履行以下义务
1.按时足额缴纳医疗保险费;
2.配合定点医疗机构治疗,按规定结算应由本人支付的医疗费用;
3.不得将医疗保险证、卡转借他人使用;
4.遵守居民医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。
第四十三条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障部门会同卫生、
财政、物价、药监等部门,对定点医疗机构执行居民医疗保险政策规定及履行定点服务协议的情况进行考核。

第八章 附 则
第四十四条 本细则未尽事宜,由地区劳动和社会保障局补充修订,报行署审批备案。
第四十五条 本细则由地区劳动和社会保障局负责解释。
第四十六条 本细则于2009年3月1日起执行。

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