州政发 [2008] 2号
二OO八年五月四日
第一章 总 则
第一条 为进一步完善社会医疗保障体系,实现基本医疗保障社会全覆盖,增强城镇居民抵御疾病风险能力,提高健康水平,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)〉的通知》(湘政发〔2007〕22号)精神,结合我州实际,制定本暂行办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府组织引导,实行城镇居民家庭缴费为主、政府补助为辅,缴费和待遇水平相一致,以大病(住院)统筹为主的基本医疗保险制度。
本办法所称城镇居民,是指本州行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险范围的其他居民。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病基本医疗需求,逐步提高保障水平的原则;坚持政府引导、自愿参加、广泛覆盖、属地管理的原则;坚持多方筹资、以收定支、收支平衡的原则;坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则;坚持政策统一、分级负责的原则。
第四条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,其主要职责是:
(一)研究拟定城镇居民基本医疗保险发展规划和实施方案;
(二)制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施;
(三)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;
(四)根据经济社会发展需要,对城镇居民基本医疗保险政策进行调整;
(五)负责中央、省、州、县市补助资金和风险储备金的调剂分配;
(六)依照法规政策处理城镇居民基本医疗保险争议。
第五条 医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险的经办工作,其主要职责是:
(一)负责城镇居民基本医疗保险政策的落实,确保经办程序规范、执行政策统一;
(二)编制城镇居民基本医疗保险基金的预决算;
(三)负责中央、省、州、县市补助资金分配数据的测算和核实;
(四)负责城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付;
(五)负责建立城镇居民基本医疗保险风险调剂机制和风险储备金调剂分配的测算。
第六条 相关部门各司其职,各负其责,协调配合(来自:www.dichanshequ.com),共同做好城镇居民基本
第二章 参保对象及权利和义务
第七条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城镇农村居民),具体参保范围为:
(一)在校的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生和其它学校符合条件的学生)和城镇居民未满18周岁的不在学校子女(以下简称居民子女);
(二)18周岁至60周岁的非从业城镇居民;
(三)60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民;
(四)在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口;
(五)城镇规划区内的失地、失业农民及其子女;
(六)小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人口。
第八条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利:
(一)接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务;
(二)享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇;
(三)享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务:
(一)遵守本办法及相关政策规定;
(二)及时、足额缴纳医疗保险费;
(三)服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理,遵守有关规章制度。
第三章 基金征缴
第十条 城镇居民基本医疗保险基金来源渠道为:
(一)参保人员缴纳的基本医疗保险费;
(二)中央、省、州、县市人民政府的补助资金;
(三)基金利息;
(四)社会捐助资金;
(五)依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。
第十一条 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。筹资标准为居民子女每人每年60元,其他城镇居民每人每年200元。
第十二条 政府按以下标准给予缴费补助:
(一)凡参加城镇居民基本医疗保险的人员,每人每年补助不少于40元。在此基础上,分别对属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再增加补助10元;其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再增加补助60元。
上述补助除中央、省财政承担的外,其余部分由州、县市财政分级承担。吉首市州财政补助60%,吉首市财政补助不少于40%;其它县州财政补助40%,县财政补助不少于60%。
(二)由民政救助资金资助的一类和二类低保对象,参保时分别再由财政部门和民政部门各给予每人每年40元的参保缴费补助。由残疾人保障资金资助的残疾对象,参保时分别再由财政部门和残联各给予每人每年40
第四章 城镇居民基本医疗保险待遇
第十七条 参保人员患病所发生的基本医疗费用,按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围,以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录(含居民子女无责任方的意外伤害)等有关规定执行。
第十八条 参保人员就医,须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》,到劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点协议医疗机构就诊,其发生的基本医疗费用,按下列规定执行:
(一)参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用(含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费),分次结算,并按医院等级予以报销,具体报销标准为:
1、一级医院。100元(含100元)以下部分由个人自付;100元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。
2、二级医院。300元(含300元)以下部分由个人自付;300元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。
3、三级医院。600元(含600元)以下部分由个人自付;600元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。
起付标准按医院级别一年只计算一次。
居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元,其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为20000元。
参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的,从第6年起,其住院报销比例每年提高2%,提高比例最多不超过10%;在其享受住院报销待遇后,此项奖励待遇自动中止,并重新累积;中间断保的,不再享受本款所列奖励待遇。
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