雅安市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009)

四川省雅安市人民政府
雅府发〔2009〕29号
二○○九年四月十五日
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007〕187号)的有关规定,结合我市实际,制定本暂行办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度的原则:
(一)坚持低水平起步,根据我市经济发展水平、政府和城镇居民承受能力,合理确定筹资水平和保障标准;
(二)以大病统筹为主,不建立个人账户,重点保障城镇居民住院和大病门诊医疗需求;
(三)以居民家庭或个人缴费为主,政府给予适当补助;
(四)坚持统筹协调,与我市已经建立的其他各类医疗保障制度统筹兼顾、相互衔接、协调发展;
(五)坚持群众自愿,实行属地管理;
(六)城镇居民基本医疗保险基金的使用按以收定支、收支平衡、略有结余来确定。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹(具体办法另行制定),由市劳动保障行政部门统一管理,具体经办管理服务工作由市、县(区)医疗保险经办机构及街道(乡、镇)、社区劳动保障工作机构负责。

第二章 参保范围
第四条 我市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民,均属于城镇居民基本医疗保险参保范围。具体包括:
(一)具有城镇居民户口的中小学在校学生(含职业高中、中专、技工学校学生);
(二)具有城镇居民户口的未满18周岁的非在校少年儿童(含托幼机构儿童);
(三)具有城镇居民户口的18周岁以上非从业人员。
第三章 基金筹集及政府补助
第五条 城镇居民基本医疗保险基金的构成:
(一)参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)基金利息收入。
第六条 城镇居民基本医疗保险的筹资水平根据全市上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例确定。其中:
(一)中小学在校学生和未满18周岁非在校少年儿童每人每年的筹资水平为全市上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右;
(二)其他非从业城镇居民的筹资水平为全市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右。
各年度的具体筹资金额由市劳动保障行政部门根据市统计部门公布的全市上年度城镇居民人均可支配收入确定。
上述人员各年度筹资金额除各级政府财政补助数额外,其差额部分由参保家庭或个人承担。
第七条 城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和政府补助构成,除中央和省政府补助外,市、县(区)两级政府每人每年补助10元。对属于低保对象或重度残疾的学生儿童,市、县(区)两级政府每人每年再补助5元;对其他低保对象(来自:www.dichanshequ.com)、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人,市、县(区)两级政府每人每年再补助50元。市、县(区)两级政府应补助资金由市财政承担30%,县(区)财政承担70%。各县(区)应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。
城镇

www.dichanshequ.com 无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(抚养人)的“三无”人员,个人不缴费,由当地医疗救助资金给予全额补助,不足部分由当地财政承担。
第八条 有条件的用人单位,可直接对本单位职工家属参加城镇居民基本医疗保险个人承担部分给予适当补助。
第九条 家庭或个人应缴纳的城镇居民基本医疗保险费实行按年度一次性缴纳,一经缴纳后不再退还。
第十条 中小学在校学生(含职业高中、中专、技工学校学生)由学校负责组织参保缴费;在托幼机构的幼儿,由托幼机构负责组织参保缴费;其他城镇居民由所在社区或乡镇、街道办事处负责组织参保。

第四章 基金支付范围及待遇水平
第十一条 城镇居民参保缴费后,可按本办法规定享受住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费的报销待遇。住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费的支付范围,按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行。国家和省有新的规定时按新的规定执行。
第十二条 城镇居民基本医疗保险设立起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下的符合支付范围的医疗费由城镇居民基本医疗保险基金和个人按比例承担。其中:
(一)起付标准:三级医疗机构为600元,二级医疗机构为450元,一级及一级以下医疗机构为260元,政府举办的社区卫生服务机构为150元。
(二)起付标准以上,最高支付限额以下的支付比例:三级医疗机构为50%,二级医疗机构为55%,一级及一级以下医疗机构为60%,政府举办的社区卫生服务机构为70%。参保人员连续缴费年限每增加5年,支付比例相应提高3个百分点。
(三)按自然年度计算,每人每年最高支付限额为30000元。参保人员连续缴费年限每增加满5年,支付限额相应提高10000元,最高提高数额不超过30000元。
上述起付标准、支付比例及最高支付限额由市劳动保障行政部门根据经济发展水平和基金承受能力适时进行调整。
第十三条 参保人员在定点医疗机构发生的下列特殊门诊医疗费用视同住院医疗费用报销:
(一)慢性白血病;
(二)系统性红斑狼疮;
(三)恶性肿瘤放疗化疗;
(四)慢性肾功能衰竭透析治疗;
(五)器官移植术后抗免疫排斥药物治疗。
第十四条 参保人员享受城镇居民基本医疗保险待遇的时间:
(一)属参保范围的人员在当年参保缴费的,从缴费次月起享受医疗保险待遇;属参保范围的人员未在当年参保缴费的,自参保缴费6个月后享受医疗保险待遇;
(二)城镇居民参保后未按时续缴医疗保险费的,从中断缴费时停止享受医疗保险待遇。中断缴费后在一年内接续缴费的,从缴费次月起享受医疗保险待遇。中断缴费一年以上再接续缴费的,在缴费6个月后才能享受医疗保险待遇。

第五章 医疗保险经办管理服务
第十五条 全市城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作由市医疗保险经办机构负责。各县(区)医疗保险经办机构负责辖区内医疗保险经办管理服务工作。
第十六条 加强医疗保险经办机构建设。在市、县(区)分别设立医疗保险管理局;在社区(乡镇、街道)设立医疗保险工作机构,所需人员和经费由同级人民政府解决。社区(乡镇、街道)医疗保险工作机构要负责做好城镇居民基本医疗保险政策咨询、参保缴费、变更登记、就医

www.dichanshequ.com 管理等各项工作,以方便居民参保和及时报销医疗费用。
第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,具体负责参保人员住院医疗服务工作。
定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格履行医疗保险服务协议。
第十八条 参保人员住院医疗费实行个人与医院结算、医院与医疗保险经办机构结算为主的结算方式。

第六章 监督管理和法律责任
第十九条 市、县(区)劳动保障行政部门为城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责牵头做好城镇居民基本医疗保险工作;财政部门负责政府补助资金和医保经办机构工作经费的预算、拨付以及基金监督管理工作;审计部门负责基金的审计监督工作;卫生部门负责医疗机构管理工作;教育部门负责做好在校中小学生参保的组织实施工作;人事部门负责医保经办机构的设立和人员编制工作;民政部门负责城市低保人员、“三无人员”、低收入家庭60岁以上老年人资格的确认等工作;残联负责残疾人资格的确认工作;公安部门负责参保人员户籍认定工作;文化广播电视部门负责城镇居民基本医疗保险的宣传工作。
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独列帐核算。
第二十一条 建立健全城镇居民基本医疗保险预决算、财务会计和内部审计制度,确保基金的安全。
第二十二条 定点医疗机构以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的,由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗保险服务协议处理;情节严重的,由劳动保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。
第二十三条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,由劳动保障行政部门负责追回流失的基金,并依法追究相关责任;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

第七章 附 则
第二十四条 市劳动保障行政部门可根据省有关规定制定城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法。
第二十五条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释,并会同有关部门根据本办法制定实施细则。
第二十六条 本办法从二○○九年六月一日起实施。