乐山市城镇居民基本医疗保险实施细则(2008)

四川省乐山市人民政府办公室
乐府办发〔2008〕38号
二〇〇八年五月二十二日 
为切实做好城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)工作,根据《乐山市城镇居民基本医疗保险试行办法》(乐府发〔2008〕27号)(以下简称《试行办法》),制定本实施细则。
第一章 参保范围
第一条 本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员均应参加城镇居民基本医疗保险:
(一)小学、中学、中专、技校、职业高中等教育机构有学籍的学生和托幼机构幼儿。
(二)十八周岁以下的非在校少年儿童(含婴幼儿)。
(三)年满十八周岁及以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业人员。
第二条 农村户籍学生,可以在新型农村合作医疗和居民医保两种医疗保障方式中任意选取其中一种参加。

第二章 政府补助与个人缴费
第三条 学生和未年满18周岁的少年儿童每人每年筹资标准为100元,其中政府补助为80元,个人缴费20元(2008年7-12月个人缴费10元)。
属于低保家庭、重度残疾的学生和少年儿童每人每年政府补助90元,个人缴费10元(2008年7-12月个人缴费5元)。
第四条 年满18周岁及以上非从业城镇居民的筹资标准2008年度为每人280元,其中政府补助80元,个人缴费200元(2008年7-12月个人缴费100元)。
属于城市低保对象、重度残疾人和60周岁以上的低收入老年人,每人每年政府补助190元,个人缴费90元(2008年7-12月个人缴费45元)。
第五条 城市“三无人员”,属于个人应缴纳的部分,在城市医疗救助资金中给予全额补助,个人不再缴费。
第六条 新生婴儿出生后90天内参保的,6月30日前参保应缴纳全年费用,6月30日后参保缴纳半年费用。

第三章 参保登记办理
第七条 参保缴费时间:
居民医保参保(续保)登记和缴费实行限时预缴费制度。即统一在每年度的10月20日-12月20日一次性缴纳下一年度的医疗保险费,逾期不再办理(2008年下半年的参保缴费时间为6月1日至6月30日)。
新生婴儿在出生90天内参保的,不受规定时间限制。参保时凭户籍登记证明,直接到户口所属的街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)办理参保缴费手续;超过90天参保的,在每年度规定的参保(续保)时间办理。
因学籍、户籍转入的人员(如学校新招生、户籍外地转入、市内区县之间流动等),在每年度规定的时间统一办理参保(续保)手续。
第八条 学生参保在教育行政主管部门领导下,由就读学校统一组织参保登记和缴费(市教育局直属学校的学生由市教育局负责,各学校组织参加市中区居民医保)。
学生参保时需提交户口薄复印件。学校将集中收取的医疗保险费存入居民医保经办机构指定的银行帐户,录入参保学生基本信息(来自:www.dichanshequ.com),凭银行缴款凭据及参保缴费登记表纸质材料和电子文档,到居民医保经办机构办理参保缴费登记确认手续,领取相关收据和证、卡。

www.dichanshequ.com 第九条 十八周岁以下的非在校少年儿童和十八周岁及以上的非从业城镇居民的参保,由街道办事处、乡镇政府统一组织,在户籍所在地街道(社区)、乡镇办理参保登记和缴费手续。城镇居民以家庭为单位参保,同一个家庭中,符合参保条件的家庭成员,应同时办理。
(一)居民参保时应提供户口薄、身份证复印件和1张1寸近期免冠彩照以及特殊困难人员证明材料,填写参保缴费登记表,经街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)审核无误后,到指定银行(乡镇财政所)缴费,凭缴费凭据领取相关收据和证、卡。
(二)街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)凭参保缴费登记表录入居民参保缴费基本信息后,将参保缴费登记表、收据留存联、居民身份证复印件、特殊困难人员证明材料和参保缴费汇总表,交当地居民医保经办机构办理参保缴费确认手续。
第十条 符合条件的特殊困难人员参保登记还需提供以下证明材料:
(一)低保人员及低保家庭学生应提供《乐山市城市居民最低生活保障金领取证》原件、复印件和领取低保费的凭证。
(二)重度残疾人(学生)应提供《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。
(三)城市“三无人员”应提供当地民政部门出具的相关证明。
(四)低收入老年人应提供本人及配偶收入的相关证明。
第十一条 参保人员缴纳医疗保险费后,如发生户籍迁移、学籍转移、死亡时,不论是否已享受医保待遇,其缴纳的医保费不予退还。
参保人员户籍、学籍在乐山市境内跨县(市、区)转移并连续参保缴费的,转入地连续计算缴费年限;发生死亡的,由街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)及时向医保经办机构申办注销。

第四章 医疗保险待遇
第十二条 参保人员享受城镇居民基本医疗保险的待遇包括住院医疗费用和门诊大病费用,由居民医保基金按规定支付。
第十三条 居民医保参照城镇职工基本医疗保险的规定,实行住院起付线标准和最高支付限额(封顶线)管理,具体标准每年由市劳动保障局向社会公布。2008年住院起付线标准为:三级及以上医院740元;二级医院500元;一级和未定级医院350元;社区卫生服务中心200元。异地住院980元。住院最高支付限额(封顶线)为30000元。
第十四条 居民在一个自然年度内多次住院的,从第二次起,起付线标准按10%逐次降低,但最低不应低于住院起付线规定标准的50%。
第十五条 居民医保住院支付比例:参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费,在起付线以上和最高支付限额以内的,居民医保基金根据医院等级按下列比例支付:社区卫生服务中心为75%;一级和未定级医院为70%;二级医院为60%;三级医院为55%。乐山市境外的异地就医统一为50%;慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后病人医疗费不分医院等级,均按85%支付。
第十六条 参保人员住院医疗费用的支付范围和不予报销的项目范围,以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、乙类药品及部分支付费用诊疗项目的个人先付比例,参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。国家、省、市有新规定的按新规定执行。
第十七条 参保人员连续参保缴费的,其医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日。
2008年6月1日至2008年6月30日办理参保缴费手续的,医疗保险待遇有效期为2008年7月1日至2008年12月31日。
新生婴儿出生后90天内参保的,医疗保险待遇从缴费次月起享受。
第十八条 2008年居民医保启动一年后新参保(除新生婴儿出生90天内参保)和发生中断缴费后

www.dichanshequ.com 重新参保的,其医疗保险待遇从缴费次年起满6个月后享受。
第十九条 参保人员在乐山市境内县(市、区)间发生户籍迁移、学籍转移的(含升学、转学),其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续生效,在转入地按规定参加次年城镇居民医保的,视同连续参保。参保后户籍、学籍从乐山市境内转出的,其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续生效。
第二十条 参保人员参加居民医保连续缴费10年以上的,从连续缴费的第11年起住院费最高支付限额(封顶线)在当年标准的基础上增加5000元。如发生中断缴费,则连续缴费的年限重新计算。
第二十一条 参保人员参加居民医保连续缴费10年以上的,从连续缴费的第11年起每增加1年缴费,其住院支付比例提高1%,提高比例累计不超过10%。如发生中断缴费,则连续缴费的年限重新计算。
 
第五章 医疗费结算及医疗服务管理
第二十二条 参保人员在乐山市境内住院,凭居民医疗保险证、卡(学生还需学生证或学校证明)在全市范围内定点医疗机构办理住院手续。其发生的住院医疗费用,属个人承担的部分(含不属报销范围的自费、起付线、乙类药品和部分诊疗项目个人首付费用以及按统筹支付比例结算后应由个人承担的部分费用等)由定点医疗机构与个人结算;属于居民医保统筹基金支付的部分,由各级医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十三条 参保人员因病情原因需转院治疗的,参照城镇职工基本医疗保险规定办理转院相关手续,住院起付线就高计算一次。
第二十四条 参保人员在异地(乐山市境外)患病、急救等发生住院及转往异地医保定点医疗机构继续治疗的,需按规定办理住院申报手续,其在异地医保定点医疗机构发生的住院费用,先由个人全额垫付,个人凭居民医疗保险证、卡、身份证(学生证或学校证明)以及出院证、费用清单、出院结算发票等资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。
第二十五条 门诊大病按以下办法管理:
(一)参保人员在定点医疗机构发生的针对恶性肿瘤的放疗、化疗;慢性白血病的放疗、化疗;系统性红斑狼疮的免疫治疗;慢性肾功能衰竭透析治疗;以及器官移植术后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专科治疗等六病种的门诊医疗费用,视同居民医保住院费用纳入居民医保基金支付。其年度内居民医保基金支付的门诊大病治疗费用和住院医疗费用之和不得超过最高支付限额(封顶线)。
(二)上述六病种治疗的门诊治疗起付线按就诊医院的住院起付线标准,在一个自然年度内由参保人只负担一次(不同等级医院,就高补差)。门诊大病治疗支付比例按以下标准执行:慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的费用,不分医院等级,均按85%支付;恶性肿瘤的放疗、化疗,慢性白血病的放疗、化疗,系统性红斑狼疮的免疫治疗,器官移植术(除肾移植术外)后抗免疫排斥药物治疗和慢性精神病专项治疗的门诊治疗费的支付比例,不分医院等级,均按60%支付。

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