铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法

    (一)在非定点医疗机构治疗的;
    (二)探亲度假、旅游非突发性疾病;
    (三)在国外或港、澳、台地区治疗的;
    (四) 自伤、自残、自杀的(精神病人除外);
    (五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违反社会治安管理行为所致伤病的;
    (六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的;
    (七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的;
    (八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

    第五章 医疗费用结算
    第二十九条 居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的,由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时,统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用,由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用,医疗保险经办机构审核后,由财政专户拨付。
    第三十条 居民转外住院治疗期间,其医疗费用先由本人垫付,待治疗后凭转外手续,持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。
    第三十一条 居民在住院治疗时,经定点医疗机构确认治疗终结成立,仍不出院的,自住院治疗终结之日起,统筹基金不予支付所发生的一切费用。
    第三十二条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时,先拨付统筹基金范围的90%,其余lO%留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。

    第六章 医疗服务管理
    第三十三条 居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理,在定点医疗机构就医时,须持《铁岭市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》,否则不享受医保待遇。
    第三十四条 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。
    第三十五条 定点医疗机构在接诊时(来自:www.dichanshequ.com),应认真查验参保人员的有效证件,发现有仿造、冒用或者涂改的,应予以扣留,并及时报医疗保险经办机构处理。
    第三十六条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议,明确各自的职责、权利和义务,加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。
    第三十七条 居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、

www.dichanshequ.com 合理治疗、合理收费"的原则,建立健全内部管理制度。

    第七章 医疗保险基金管理
    第三十八条 居民医保基金的来源:
    (一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费;
    (二)各级政府投入的居民医保补助资金;
    (三)医保基金的利息和增值收入。
    第三十九条 居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理,实行独立核算、专款专用,不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作,建立健全财务会计制度和内部审计制度,并接受财政、审计部门的监督。
    居民医保基金及利息收入免征税费。
    第四十条 对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取医保基金的,依法给予行政处罚,构成犯罪的依法追究刑事责任。
    第四十一条 居民有权对居民医保工作进行监督,有权查询医保费的缴纳和享受医保待遇等情况,有权对定点医疗机构和参保人的违法、违规行为进行举报,劳动保障、监察部门接到举报后应及时调查取证,并按有关规定处理。

    第八章 附则
    第四十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的居民医疗费用,由负责统筹的城镇居民医疗保险经办机构同级人民政府解决。
    第四十三条 城镇居民医疗保险卡使用、就医管理、住院医疗费用结算、转诊转院等,按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
    第四十四条 本办法由铁岭市劳动和社会保障局负责解释。
    第四十五条 本办法自2008年8月1日起施行。

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