三亚市城镇居民基本医疗保险暂行管理办法(2007)

    第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,实行专户储存、专户管理,专款专用、封闭运行。居民缴费、政府资助及社会捐助资金都要及时划转专户,不得挤占和挪用。

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金设统筹账户和风险基金账户(不设家庭帐户)。其调配为:

    (一)统筹账户按年度筹资总额的95%提取,用于参保居民住院、门诊特殊病种(重点慢性病)医疗费补偿及二次补偿等;

    (二)风险基金账户按年度筹资总额的5%提取,在基金统筹账户超支时用于弥补超支等。

    (三)统筹账户基金年度结余时,其结余资金分别按50%提取滚存入下一年度统筹账户和风险基金账户使用。风险基金账户累计达到年度筹资总额的20%后不再提取。

    第二十二条 加强城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统建设,努力提高基金收缴、财务管理、费用结算、数据汇总的规范化、科学化管理水平和工作效率。

    第五章 保险待遇与补偿方式

    第二十三条 参保居民持本户《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就诊,或经批准转到省级医院治疗的,享受规定的医疗保险待遇,包括住院、门诊特殊病种等补偿待遇。其补偿病种目录、诊疗项目、用药目录及不予补偿的项目、情形和范围,按照《海南省城镇居民基本医疗保险病种目录》、《海南省城镇居民基本医疗保险门诊治疗病种目录》、《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民基本医疗保险药品目录》等有关规定执行。

    使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付20%,再按本办法的规定补偿。

    《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围》中属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,先由参保人员自付20%,再按本办法的规定补偿。

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    (一) 起付线:社区卫生服务中心(站)、卫生院为一次性住院费在100元以上、市级(二级)医院为一次性住院费在300元以上、省级(三级)医院为一次性住院费在600元以上。

    当年内有二次或二次以上住院的,起付线限定扣除一次,即以上一级医院的起付线为基数扣除。

    (二)补偿比例:社区卫生服务中心(站)、卫生院为60%,市级(二级)医院为45%,省级(三级)医院为35%。

    参保居民的一次性住院补偿比例达不到20%时,按本次住院总费用的20%给予补偿。

    (三)封顶线:参保居民医疗费用的补偿,每人每年累计最高补偿限额为2万元(含住院、门诊特殊病种等补偿费用)。

    (四)居民个人连续参保满3年的,从参保第4年开始,封顶线提高5%;连续参保满6年的,从参保第7年开始,封顶线提高10%。连续参保后中途断保的,其断保次年以后参保视为重新参保,并重新计算参保年限。

    (五)使用中医中药治疗的费用部分,相应提高10%的补偿比例。

    (六)住院分娩(顺产)每人定额补助300元。

    第二十五条 参保居民患有以下15种特殊病种,其在门诊发生的符合规定的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金按50%给予补偿(不设起付线),最高支付限额为每人每年累计1000元。

    15种门诊特殊病种为:各种恶性肿瘤(放疗、化疗),慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗),器官移植术后(抗排异治疗),再生障碍性贫血,血友病,脑中风(偏瘫),帕金森氏综合症,高血压(Ш期),糖尿病(并发症),精神病,结核病(活动期),老年性白内障(晶体植入治疗),肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗),肝硬化(失代偿期),儿童脑瘫。

    门诊特殊病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准,精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准。精神病、恶性肿瘤病人可无需转诊直接在专业防治机构治疗。

    第二十六条 参保居民报销,按下列程序办理:

    (一)在市定点医疗机构住院的,出院当日凭《城镇居民基本医疗保险证》、户口簿或身份证、疾病诊断书(外伤附带住院病历和意外受伤证明)、出院证明书及发票、医药费用明细清单等证件和资料结算,所补偿费用由定点医疗机构以直接减免的方式给予支付。

    (二)因病情需要转院到省级(三级)医院住院治疗的,所发生的医疗费用先由患者垫付,出院后凭《城镇居民基本医疗保险证》、户口簿或身份证、疾病诊断书、出院证明书、住院病历(外伤附带意外受伤证明)、转诊证明及发票、医药费用明细清单等到市居民医保办结算,所补偿费用以现金或其他方式支付。