第三十四条 各级经办机构和定点医疗机构要积极创造条件,方便居民就医和报销。非首诊社区卫生服务机构管理的参保居民,可以自由选择市内定点医疗机构治疗,一证通用,无需办理转诊手续;因急诊、抢救的,可以在就近具备条件的医院治疗,但必须在七日内向经办机构报告并办理相关手续。
第三十五条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参保居民因病情需要转至省级医疗机构治疗的,由市级定点医疗机构出具转院证明,并到市居民医保办办理转诊手续;否则,城镇居民基本医疗保险基金将不予补偿,所发生的医疗费用由患者本人自担。定点医疗机构要严格转诊制度,既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗,又要控制不应该转诊的病人转出,同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗,以减轻居民疾病经济负担,保证城镇居民基本医疗保险资金的合理使用。
第三十六条 卫生行政部门、各级经办机构应当按照《海南省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及本办法等有关规定,加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监督管理,建立定点医疗机构准入和退出机制,探索单病种定额付费等方式,控制医疗费用不合理增长,减轻参保居民医药费用负担。
第三十七条 建立医疗质量保证金制度。市居民医保办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的医疗质量保证金,待年终考核时根据考核结果予以返还。返还后扣除的医疗质量保证金,市居民医保办可用作奖励资金,对成绩突出的定点医疗机构和管理人员进行奖励。医疗质量保证金的管理办法和奖罚办法由市居民医保办具体制定。
第三十八条 建立健全城镇居民基本医疗保险监督管理体系。成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保居民代表(参保居民代表应不低于总人数的20%)组成的监督委员会,制定专项审计、监督和举报投诉等制度,定期检查、监督基金的使用和管理情况。
第三十九条 市居民医保办应定期向市居民医管委汇报城镇居民基本医疗保险基金的收支、营运、管理及服务等情况。市居民医管委应定期向市城镇居民基本医疗保险监督委员会和市人大汇报工作,主动接受监督。
第四十条 各级经办机构、定点医疗机构及居委会应
第七章 考核与奖惩
第四十一条 城镇居民基本医疗保险工作实行目标责任管理,纳入年度工作和干部政绩考核内容。市政府每年对城镇居民基本医疗保险工作进行全面考核(来自:www.dichanshequ.com)。对成绩显着的单位及个人给予表彰和奖励,对工作不落实、违反城镇居民基本医疗保险政策规定的单位及有关责任人进行通报批评,并按有关规定作出处理。
第四十二条 建立医疗服务考核评估制度。市卫生行政部门及各级经办机构每半年对定点医疗机构进行检查与考核,对服务质量优、群众满意度高的定点医疗机构及其管理人员给予表彰和奖励;对考核不合格、经整改无效的取消定点资格,并追究领导的行政责任。
第四十三条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险政策及本办法等有关规定的,经办机构应及时查处,并根据有关规定和服务协议给予通报、警告和经济处罚;情节严重的,应终止协议。
第四十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,经办机构不予支付,已经支付的予以追回,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十五条 经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成城镇居民基本医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第四十六条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用由市财政安排解决,不属城镇居民基本医疗保险基金支付范畴。
第四十七条 当统筹基金透支、风险基金弥补不足时,不足部分资金由市财政安排解决。
第四十八条 本办法应用中的有关问题由市医保办负责解释。
第四十九条 本办法与上级有关规定不一致的,以上级规定为准。
第五十条 本办法自2007年9月1日起实施。
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