固原市基本医疗保险规定(2007)

www.dichanshequ.com 医疗保险纠纷的;
    (四)向医保经办机构提供虚假凭证、造成基本医疗保险基金损失的;
    (五)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。
    第四十三条 参保人员有下列行为之一的,所发生的医疗费用不予报销。已报销的医疗费用除追回外,视情节轻重,给予通报批评,并由劳动保障行政部门建议参保单位给予行政处分。情节严重构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
    (一)将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人就诊购药的;
    (二)持他人《医疗保险证》、IC卡冒名就诊购药的;
    (三)开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险基金的;
    (四)用基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点药店开出药品进行非法倒卖的;
    (五)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。
    第四十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,造成医疗保险基金损失的,应赔偿损失,并由劳动保障行政部门视情节轻重,予以通报批评、取消定点资格或给予一定处罚。
    (一)将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入支付范围和不按规定结算医疗费用的;
    (二)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意就诊,随意曲解定额结算标准,放宽出、入院指征,造成病人二次返院,滥用大型物理检查,重复检查的;
    (三)不严格执行基本医疗保险有关政策、规定,采取分解门诊人次或住院人次,套取基本医疗保险基金造成损失的;
    (四)违反基本医疗保险用药规定,开人情处方、大处方、不按规定限量开药,利用工作之便搭车开药的;
    (五)未征得患者本人或家属同意签名而使用自费药品,进行特殊检查、特殊治疗的;
    (六)其他违反基本医疗保险规定行为的。
    第四十五条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一,造成医疗保险基金损失的,应赔偿损失,并由劳动保障行政部门视情节轻重,予以通报批评、取消定点资格或给予一定处罚。
    (一)不按外配处方出售药品的;
    (二)不按基本医疗保险用药目录出售药品的;
    (三)售药人员不验证售药、搭车售药、向参保人员出售保健品及生活用品的;
    (四)其他违反基本医疗保险规定行为的。
    第四十六条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)在审核、支付基本医疗保险费时徇私舞弊、谋取私利的

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    (二)利用职权和工作之便索贿受贿、以权谋私的;
    (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
    (四)贪污、挪用医疗保险基金的;
    (五)有其他违法违纪行为的。
    第四十七条 当事人对行政处罚不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,又不执行处罚决定的,劳动保障行政部门可申请人民法院强制执行。
   
第七章 附则
    第四十八条 劳动保障行政部门可根据我市经济发展和基本医疗保险运行情况,适时对起付标准、收支比例、封顶线、参保缴费年限等进行调整,并报市人民政府备案。
    第四十九条 离休干部、建国前参加革命工作老工人、二等乙级以上革命伤残军人和二等乙级以上伤残人民警察不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,所需资金仍按原渠道解决。
    第五十条 本规定由固原市劳动和社会保障局负责解释。
    第五十一条 本规定自二00七年六月一日起实施,本规定实施后,其他有关基本医疗保险规定同时废止。
  

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