惠州市社会基本医疗保险办法(2009)

(一)参加居民医保A档的,医保基金支付标准为:每人每年的累计支付限额为200元;单次门诊费用支付比例为35%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用,支付比例为25%;每次支付

www.dichanshequ.com 限额为12元。
(二)参加居民医保B档的,医保基金支付标准为:每人每年的累计支付限额为300元;单次门诊费用支付比例为40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用,支付比例为30%;每次支付限额为20元。
(三)参加居民医保C档的,医保基金支付标准为:每人每年的累计支付限额为600元;单次门诊费用支付比例为50%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用,支付比例为40%;每次支付限额为60元。
(四)参加职工医保的,医保基金支付标准为:每人每年的累计支付限额为800元;在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的,单次门诊费用医保基金支付比例分别为75%、50%、40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用,支付比例分别减少10个百分点;每次支付限额为120元。
第十九条 参保人因病发生符合规定的住院医疗费用(含参加居民医保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠,下同),在起付标准以上的部分,由医保基金按规定支付。
起付标准按医院等级确定,一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院,按本市行政区域内三级医院起付标准执行(来自:www.dichanshequ.com)。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
第二十条 参保人因病住院发生符合规定的基本医疗费用,居民医保基金在一个年度内的最高支付限额,按不同的缴费标准分别确定,参加居民医保A档的6万元、B档的7万元、C档的8万元;参加职工医保的,职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元。
参加居民医保的,年度内发生的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的,医保基金不再支付当年的医疗费用。参加职工医保的,年度内发生的医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分,符合规定的医疗费用由补充医保基金支付。
第二十一条 参保人因病住院治疗发生符合规定的基本医疗费用(含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用),按参保方式和缴费标准的不同,享受相应的医保待遇。
(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月),在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的,发生符合规定的基本医疗费用,职工医保统筹基金支付的比例为:在职职工90%,退休职工95%。未办理转院手续,自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的,职工医保统筹基金支付比例为75%;到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的,职工医保统筹基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的,其住院发生符合规定的基本医疗费用,职工医保统筹基金支付比例统一为60%。
(二)参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后,超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分,由补充医保基金支付90%,个人自付10%。
(三)参保居民因病住院,发生符合规定的住院基本医疗费用,居民医保基金支付标准为:
1. 参加居民医保A档的,支付比例为一级医院75%,二级医院55%,三级医院40%。
2. 参加居民医保B档的,支付比例为一级医院80%,二级医院60%,三级医院45%。
3. 参加居民医保C档的,支付比例为一级医院85%,二级医院75%,三级医

www.dichanshequ.com 院65%。
4. 办理转院手续(含急诊)的参保居民,到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用,居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行;未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用,居民医保基金支付比例分别减少15个百分点(异地就读的学生除外)。
第二十二条 参保人因患门诊特定病种疾病(以下称特定门诊)的,经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后,凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准,享受以下不同的特定门诊待遇:
(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月),方可申请办理特定门诊,经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。
(二)参保居民从参保缴费次月起,可申请办理特定门诊,经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计计算,超过当年居民医保基金最高支付限额的,居民医保基金不再支付当年的医疗费。
医保基金年度支付的特定门诊费用限额,根据病种等有关情况确定。
第二十三条 参保人年度内因病住院,个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时,可以申请医保救助,医保救助基金按参保人自付费用的不同,按不同比例支付:
(一)参加职工医保,年度内个人自付费用累计达到5000元以上至10000元(含10000元)的,支付比例为40%;10000元以上(不含10000元)的,支付比例为50%。
(二)参加居民医保,年度内个人自付费用累计达到3000元以上至10000元(含10000元)的,支付比例为40%;10000元以上(不含10000元)的,支付比例为50%。
第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的,建立个人账户。
(一)个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分及银行利息组成。具体划入标准为:35周岁(含35周岁)以下的职工,按本人缴费工资的1%划入;35周岁以上至45周岁(含45周岁)的职工,按本人缴费工资的1.3%划入;45周岁以上至退休前的职工,按本人缴费工资的2%划入;退休人员按本人缴费工资(一次性趸缴的按全市上年度社平工资)的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费,全部划入本人的个人账户。
(二)个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女所发生的下列费用:
1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用,到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用;
2. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女预防接种疫苗费用(按规定免费的除外);
3. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女健康体检费用。
(三)参保职工死亡或异地转移时,其个人账户余额可提取现金,并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的,个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

第五章 医保待遇管理
第二十五条 参保人在同一时间段内,只能参加一种社会基本医疗保险,享受相应的医保待遇。
失业人员在领取失业金期间应参加职工医保,其单位缴费部分由失业保险基金承担,个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴;失业人员

www.dichanshequ.com 重新就业前,可以选择参加职工医保或居民医保;失业人员就业后,用人单位应为其办理参加职工医保的相关手续,自缴费次月起按规定享受职工医保待遇,同时中止享受居民医保待遇;失业人员达到退休年龄并在当地社保经办机构按月领取养老金后,生活确有困难的,可以在户籍所在地按规定参加居民医保。
第二十六条 参加了社会基本医疗保险的人员,应到当地的社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”(以下称社保卡),在未办理社保卡前就医的,参保居民需出示本人身份证或户口簿原件;参保职工可凭原有的社保IC卡就医。社保卡办理后,参保人员凭社保卡就医。
第二十七条 参保人持社保卡在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用,属个人支付的部分,可由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的,由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。
参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后,持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
第二十八条 办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药,个人只需支付个人自付部分,医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理,不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查,检查所需的医疗费用由医保基金支付。
第二十九条 参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院治疗发生的符合规定的医疗费用,由个人现金垫付后,凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
第三十条 凡属下列情况的医疗费用,医保基金不予支付:
(一)到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的;
(二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶、航空器和属于他方责任的意外伤害;
(三)因工伤、生育(参加居民医保的除外)、医疗事故发生的医疗费用;

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