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险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条 门诊特定项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社保经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:
(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元(含4万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在2000元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在2400元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在3000元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条 在结算年度内,参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付:
(一)参保职工住院起付标准按不同等级医院确定:市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员700元;区(县)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员500元;乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
(二)参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元(含4万元)以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用,累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。
第十七条 残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费,由用人单位按每人每年8000元标准,每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金,单独核算、专款专用。
(一)社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户,每人每年1500元,残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用,先由个人账户支付,个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%,个人自负10%。模拟个人账
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户不属于个人所有,不能继承,当年结余可结转下年使用。
(二)残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用,由残疾军人专项基金按95%的比例结付,个人自负5%。
(三)残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用,按工伤保险有关规定结付。
第四章 居民医疗保险 第十八条 参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定,其中居民个人缴费不得高于40%,其余部分由财政予以补助。
(一)苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元,财政按每人每年350元予以补助;2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年,无养老金与医疗保障的老年居民,可以参加居民医疗保险,医疗保险费由个人全额缴纳。
(二)征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。
(三)精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道,按每人10000元标准一次性缴纳。
(四)失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
各统筹地区应当建立居民医疗保险制度,积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡,具体实施办法由各统筹地区制定。
第十九条 参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊,发生的符合规定的门诊医疗费用,在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十条 参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由居民医疗保险基金按以下比例结付:
(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,在10万元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付;
(二)重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十一条 参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付:
(一)参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,居民医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,居民医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,居民医疗保险基金按80%的比例结付。
(二)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不再支付。
第五章 学生医疗保险 第二十二条
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参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为:
(一)中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳;财政按每人每年100元的标准予以补助。
(二)大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费,其中学生个人缴纳40元,学校缴纳40元,市属学校交纳的部分由财政列入预算安排,其他学校由学校统筹解决。
(三)社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费,可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
第二十三条 参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇;大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十四条 参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用,在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十五条 参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由学生医疗保险基金按以下比例结付:
(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,累计在10万元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
(三)再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用,在6000元以内的部分,由学生医疗保险基金按70%的比例结付。
第二十六条 参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付:
(一)参保学生住院起付标准为500元;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,学生医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,学生医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,学生医疗保险基金按80%的比例结付;10万元以上至20万元(含20万元)的部分,学生医疗保险基金按90%的比例结付。
(二)参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,学生医疗保险基金不再支付。
第二十七条 本市职工子女(不含大学生)在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时,其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。
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