(三)从外地转入本市各统筹地区的参保职工,社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况,办理医疗保险关系接续手续,有医疗保险个人账户实际结余额转入的,到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用,复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的,仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。
(四)参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的,由社保经办机构对其个人账户进行清算,其实际结余额可以按规定一次性予以支付,超支部分由个人或其家属补足。
第四十一条 参保职工享受医疗保险退休待遇的,必须同时符合下列条件:
(一)按月领取基本养老金或者退休金;
(二)职工医疗保险最低缴费年限:男满30年、女满25年;
(三)外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员,自社保经办机构办理退休手续后次月起,享受退休人员医疗保险待遇;缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时,应当由参保职工和用人单位按规
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定一次性补缴(补缴金额=退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限)后,方可享受退休人员医疗保险待遇,补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,终止职工医疗保险关系。
在2002年7月1日前参加工作的参保职工,其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限;2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十二条 参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,以灵活就业人员身份缴费确有困难的,可以按规定参加居民医疗保险。
失业人员参加居民医疗保险后,除在用人单位重新就业外,在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的,自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇,同时中断享受居民医疗保险待遇;连续缴费至法定退休年龄,符合本办法第四十一条规定的,可以享受退休人员医疗保险待遇;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,社保经办机构应当对其个人账户进行清算,个人账户实际结余额可以清退给本人,职工医疗保险关系随之终止;符合居民医疗保险参保条件的人员,可以按规定参加居民医疗保险。
第四十三条 各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查,及时纠正和查处医疗保险欺诈行为,保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假,隐瞒真实情况,少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查,对定点单位进行日常检查,受理社会保险欺诈行为的举报与投诉,对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得,对情节严重的欺诈案件,移交劳动保障行政部门处理。
劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件,奖励举报人,对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚;对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件,移交公安部门进行处理。
公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十四条 任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的,由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励,奖励金额最低300元,最高1万元,举报奖励等经费由同级财政安排。
第八章 医疗保险定点单位管理
第四十五条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点单位)管理制度。
本办法所称定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店,是指经食品药品监督部门批准取得经营资格,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
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第四十六条 劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况,制定医疗保险定点单位设置规划,优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法,由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十七条 社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务与责任。
第四十八条 参保人员在定点社区卫生服务中心(站)用药享受政府补贴与医疗机构主动让利,政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。
参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)就医,地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。
参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构,社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议,建立参保居民健康档案,实行首诊负责制和双向转诊制,由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第四十九条 定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方,参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药,参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买;医疗保险药品目录中的处方药,参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。
第五十条 医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯,将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录;执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第五十一条 劳动保障行政部门会同有关部门,根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,将定点单位分为A、B、C三级,明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金,实行升、降级的动态管理。
(一)A级定点单位:可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。
(二)B级定点单位:B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金;B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。
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