兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定(2008)

兴署办发〔2008〕24号
二○○八年七月十三日
第一条 为规范加强城镇居民基本医疗保险经办管理服务,更好的服务于广大参保居民,根据劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》(劳社部发〔2007〕34号)和《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》(兴署办发〔2008〕23号),制定本规定。
第二条 旗县市医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照兴安盟城镇居民基本医疗保险政策规定,具体经办城镇居民基本医疗保险管理服务工作。
第三条 医保经办机构工作人员应努力适应城镇居民基本医疗保险事业发展的需要,加强能力建设,改进服务方式,提高服务质量和水平,为参保居民提供方便、快捷、高效的优质服务。
第四条 医保经办机构负责统一组织管理城镇居民参保登记和缴费工作。街道(社区)、乡镇(苏木)劳动保障事务所和学校(园)经办人员负责城镇居民参保登记、居民医疗保险费代收代缴、参保居民身份初审认定等业务工作。
第五条 参保登记缴费过程中,经办人员须认真核对参保人员的身份,严格掌握参保范围,对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等财政补助倾斜人员的身份要认定准确。
第六条 加强城镇居民基本医疗保险基金的征缴管理。对个人缴纳的基本医疗保险费和各级财政补助资金,按照社会保险基金管理有关规定进行严格管理,任何单位或个人不得挤占挪用。若出现截留、挤占和挪用基金等违规违纪行为,则追究医保经办机构负责人和经办人员责任。
第七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独建账、单独核算。医保经办机构要定期公布城镇居民基本医疗保险基金收支结余情况,接受社会监督。
第八条 医保经办机构医疗管理人员负责对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。检查定点医疗机构是否严格按照医疗服务协议为参保居民提供医疗服务,是否因病施治、合理用药、合理检查,是否掌握入出院标准等工作。床头核对每一个住院患者,检查人、卡是否相符,严防挂床、冒名住院、搭车开药、搭车检查治疗等违规情况发生。
第九条 医保经办机构应按照医疗服务协议和考核办法要求,定期或不定期对定点医疗机构进行监督、检查和考核,对违反医疗服务协议的行为,严格按照协议规定具体落实到责任人。
第十条 医保经办机构要严格按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险待遇支付管理规定》中规定的支付时间支付医疗保险待遇,无特殊原因不能按时支付医疗保险待遇或人为拖延医疗保险待遇支付时间的,追究主要经办人员责任。
第十一条 按照城镇居民基本医疗保险经办管理服务的要求,盟医保经办机构负责对旗县市医保经办机构的参保登记、基金征缴管理、医疗管理服务、医疗费用审核支付等经办业务进行监督管理。通过微机网络系统监控参保缴费情况及住院患者信息,发现问题及时纠正处理。
第十二条 医保经办机构工作人员在参保、登记、缴费过程中如出现下列情况之一的,根据情节,追究相关人员的经济责任:
(一)不认真履行职责,在参保登记过程中随意扩大参保范围,将不符合财政补助照顾对象纳入财政补助增加范围的;
(二)工作失职或违反财经纪律,贪污或挪用城镇居民基本医疗保险费的;
(三)未在规定时间内录入参保居民医保信息,影响参保居民享受医保待遇的。
第十三条 街道(社区)、乡

www.dichanshequ.com 镇(苏木)劳动保障事务所和学校经办人员,在经办城镇居民基本医疗保险业务过程中如出现下列情况之一的,追究经办人员经济责任:
(一)将不符合参保范围的人员纳入参保范围的;
(二)将不符合财政补助照顾对象纳入财政补助增加范围的;
(三)经办医疗保险费代收代缴过程中贪污、挪用居民医疗保险费的;
(四)代收居民医疗保险费后,未在规定时间内向地税部门缴费,影响居民享受医保待遇等行为。
第十四条 医保经办机构医疗管理人员在审批住(转)院患者、审批特殊病门诊患者、审批门诊抢救患者过程或审核支付医疗费过程中,如出现下列违规违纪行为的,根据情节,按以下办法处理:
(一)一次违规支付金额在1,000元以下的,责令其在15日内追回违规支付基金,并在全盟各医保经办机构范围内通报批评责任人;
(二)一次违规支付金额在1,001—3,000元之间的,责令其15日内追回违规支付基金,并在各旗县市人事劳动系统内通报批评责任人;
(三)一次违规支付金额在3,001元—5,000元之间的,责令其15日内追回违规支付基金,在全盟劳动保障系统内通报批评;
(四)一次违规支付金额在5,000元(含5,000元)以上的,或参与冒名就医、欺诈医保基金等行为的,责令其在15日内将追回违规支付基金,通报到各旗县市劳动保障系统和各旗县市人民政府,并报盟审计部门或移交司法部门处理;
(五)经办人员未能在规定时间内追回违规支付基金的,直接报盟审计部门或移交司法部门处理。
上述违规支付情况同一个经办人员出现两次或两次以上的,除以上办法处理外,由盟医保经办机构建议旗县市医保经办机构,将责任人调出本工作岗位。
第十五条 对异地发生的医疗费用必须做到支付前或支付后与发生医疗费用的医疗机构进行认真核对。严防参保患者提供假收据、假病历等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的行为发生。盟医保经办机构每年组织人员,对异地发生的医疗费用逐一核查,将查出的问题,按医保反欺诈有关规定处理。
第十六条 医保经办机构应经常组织业务学习,使各类业务人员及时掌握相关的政策规定。盟医保经办机构负责每年组织一次业务考试,督查旗县市医保经办机构学习情况,提高经办服务能力。
第十七条 医保经办机构应通过报纸、电视、广播、网络等媒体宣传城镇居民基本医疗保险政策,公开参保、缴费、就医和医疗费用报销等程序。开通举报、监督电话,设立投诉箱,建立健全投诉受理机制。
第十八条 医保经办机构应及时、准确填报国家、自治区和盟医保经办机构下发的各项统计报表。
第十九条 盟医保经办机构应加强对旗县市医保经办机构业务经办工作的监督管理,对经办业务工作过程中出现的重大问题,及时向盟劳动保障行政部门

www.dichanshequ.com 报告。
第二十条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。
第二十一条 本规定自发布之日起执行