一、为了保障职工基本医疗需求,合理控制医疗费用,加强参保职工就医管理,规范就医行为,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[2003]27号)制定本办法。
二、 固原市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)向参保人员制发《固原市城镇职工基本医疗保险证》(以下简称医疗保险证)和《固原市城镇职工基本医疗保险IC卡》(以下简称IC卡),作为参保人员就医证件。
三、 参保人员可根据就近原则结合医疗机构的医疗水平和服务质量,到市医保中心确定的定点医疗机构就医。参保人员就医时要严格遵守医院的各项规章制度和固原市城镇职工基本医疗保险管理的有关规定。
四、 普通门诊的管理
(一) 参保人员到定点医疗机构就医时,必须持身份证、医疗保险证和IC卡挂号就医。
(二) 接诊医生为参保人员开具的处方剂量一般急性病为3天,慢性病为7天,最长不得超过14天。职工可直接在定点医疗机构购药,也可持处方到定点药店购药或用IC卡在定点药店购非处方药,但所购的药品必须是国家和自治区基本医疗保险药品目录范围规定的。
(三) 接诊医生开具的处方要书写规范、清晰。定点零售药店要严格按照国家处方调剂的有关规定按方认真调剂,若对处方配伍或剂量有疑义时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给予调剂,否则不得售药。
五、 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理
(一) 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目是指国家和自治区基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的检查和诊疗项目。
(二) 基本医疗保险支付本分费用的检查项目主要包括:核磁共振成像装置(MRI)、CT(不含电子束CT)、心脏及血管造影X线机(含数学减影设备)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪。
(三) 基本医疗保险支付部分费用的治疗项目包括:
1血液透析、腹膜透析;
2肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;
3心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;
4心脏激光起博器、置换人工关节、人工晶体、血管支架等;
5体外震波碎石、高压氧治疗;
6医疗直线加速器、立体定
六、门诊特定病种和家庭病床的管理
(一)本办法所称的门诊特定病种指经短期治疗不能痊愈,需长期或终身在门诊治疗且发生医疗费用数额较大的疾病。我市门诊特定病种管理的疾病包括:冠心病(稳定性心绞痛、心率失常等)、高血压III期(有心、脑、肾并发症之一者)、脑血管病及后遗症、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、慢性肝炎(中度)。
(二)本办法所指家庭病床主要有:中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件;骨折牵引需固定卧床者;恶性肿瘤晚期行动困难者;严重心肺病患者达到住院条件但更合适家庭治疗者;其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者可设立家庭病床。
(三)门诊特定病种和家庭病床的诊断必须由定点医疗机构成立具有中级技术职称以上的医师组成的诊断小组进行,每个相关科室2—3名,并将小组名单报市医保中心批准备案。
(四)门诊特定病种和家庭病床的诊断必须在指定的定点医疗机构进行。参保人员持有开具特定病种或家庭病床诊断资格医师出示的诊断书,经定点医疗机构加盖公章,附单位健康状况介绍信,到市医保中心审批备案后,发给门诊特定病种、家庭病床专用病历和处方,方可就 医。
(五)家庭病床治疗周期一般不超过两个月,超过时间需另行办理报批手续。
(六)需特定病种和家庭病床治疗的参保人员,必须持身份证、医疗保险证、IC卡、专用病历和处方在定点医疗机构就医。定点医疗机构要因病施治、对症用药,并在专用病历和处方上详细记载使用的药品及检查治疗项目;使用的药品不能超出《国家基本医疗保险药品目录》范围,处方的剂量每次最多不能超过两周。
(七)办理了特定并重和家庭病床的参保人员,在诊疗过程中医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。
七、住院管理
(一)参保人员因需住院治疗的必须持身份证、医疗保险证、IC卡,填写住院审批表,定点医疗机构医保科室加注意见,送市医保中心审批同意。定点医疗机构根据其级别和参保人员病情,收取一定数额的 预付费后办理住院手续,并进行诊治。
(二)参保人员因急诊急救在非定点医疗机构住院,待病情稳定后,必须转定点医疗机构住院治疗。否则市医保中心不予支付其住院医疗费用。
(三)参保人员住院期间需要使用乙类药品时,定点医疗机构必须征得参保人员或其家属的同意,并签字确认。因病情特需《医疗保险药品目录》未列入的 药品,必须事先填写审批表,经定点医疗机构医保科室加注意见,市医保中心审批后方可进行(抢救病人除外,但市内必须在3天内补办手续).
八、转诊住院管理
(一)转诊转院条件:经多次检查会诊,仍不能明确诊断的疑难病患者;因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未来开展此项业务的;病情严重需转院治疗的。
(二)参保人员因病确需由我市一级医疗机构转往二级医疗机构诊断治疗的,由一级定点医疗机构提出转诊转院意见,持转诊转院意见书、病情摘要、(来自:www.dichanshequ.com)医疗保险证领取转诊转院审批表,经医保科室审核同意后,到市医疗中心办理转诊转院手续;需转往市外二级以上医疗机构诊治的,由我市二级医疗机构组织会诊,按以上程序办理有关手续(危重病人可先转诊转院,但必须7日内补办手续)。
(三)转诊转院只能按病情选择一所公立医疗机构(开展基本医疗保险的地区必须在定点医疗机构)就诊。转诊转院后,住院期限一般为一个月,延期的按规定办理延期手续,否则,市医保中心不预报销超过规定期限所发生的医疗费用。
九、其他特殊情况的就医管理
(一)中央、自治区属驻固单位和市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的,在市医保中心委托各县定点医疗机构就医,定点药店购药,发生的住院医疗费用、购药费用先由个人垫支,参保人员出院后,持有关资料到市医保中心按规定核销。
(二)长期居住异地退休参保人员和驻外一年以上的参保人员,因病住院治疗的,必须在事先约定的定点医疗机构就医,并在住院三日内电话告知市医保中心。住院医疗费用个人先自付10%后,再按规定比例报销。所报销数额不得超过本市同病种人均住院费报销额,超出部分自负。
(三)
出差和外出学习、探亲、旅游等期间,参保人员因病住院治疗,必须在当地乡镇以上一所公立医院(开展基本医疗保险的地区,必须在当地定点医疗机构),并在住院10日内由用人单位到市医保中心办理审批手续。发生的住院医疗费用,个人先自付10%后,再按规定比例报销。所报销数额不得超过本市同病种人均住院费报销额,超出部分自负。
十、定点医疗机构和定点药店须设立基本医疗保险芾戆旃?科),配备相关设施和熟悉医疗保险政策的人员,做好宣传服务工作,为参保人员提供政策咨询和便捷的服务。
十一、定点医疗机构应严格掌握入院标准和特诊、特治程序,不得将不符合住院条件的参保人员住院,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非基本医疗保险支付范围的费用串换变通,列入基本医疗保险基金支付范围。
十二、市医保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签定医疗服务协议,明确双方和责任、权利和义务。
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