深圳市城镇职工社会医疗保险办法

    (一)为市社会保险机构依据本办法制订有关政策提供咨询;
    (二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导,对监督检查中发生的医疗疑难问题提供鉴定意见;
    (三)对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议进行鉴定。
    医疗保险专家委员会活动所需的经费,由市社会保险机构从当年征集的医疗保险基金中按不超过0.1%的比例提取。

    第七章 法律责任
    第六十六条 用人单位不按规定缴交医疗保险费的,市社会保险机构责令限期改正。逾期仍不改正的,按其自责令之日起未缴交或少缴交医疗保险费的金额处以10%的罚款。
    用人单位未按规定缴交的医疗保险费不补交;未缴交期间发生的医疗费用由用人单位参照本办法的规定支付。
    第六十七条 参保单位为本办法规定的参保对象以外的人员办理医疗保险的,该参保人的医疗保险关系无效,并对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款;对已发生的医疗保险基金支付的费用,市社会保险机构应当向参保单位追回;当事人构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
    第六十八条 违反本办法规定,不办理医疗保险登记、瞒报参保人数、拒不提供有关资料或提供不实资料的,由市社会保险机构责令其限期改正;逾期不改正的,视情节轻重,对参保单位主要负责人处以2000元以上5000元以下的罚款。
    第六十九条 妨碍、阻挠市社会保险机构工作人员依法执行公务的,由公安机关依法处罚;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
    第七十条 参保人有下列行为之一的,市社会保险机构应当依法追回社会医疗保险基金已支付的费用,并对直接责任人处以医疗保险基金支付额1倍的罚款;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
    (一)将本人医疗保险证件转借他人就诊的;
    (二)对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的。
    第七十一条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险定点医疗机构协议或医疗保险定点零售药店协议的,市社会保险机构依据协议追究违约责任。
    第七十二条 定点医疗机构有下列行为之一,造成医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,并由市社会保险机构处以5000元以上20000元以下的罚款;情节严重的,暂停或者取消其定点医疗机构资格:
    (一)将非参保人的医疗费用由医疗保险基金支付的;
   

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    )将应当由个人自付的医疗费用计入医疗保险基金支付范围的;
    (三)挪用他人个人帐户的;
    (四)将不符合住院标准的参保人进行住院治疗,或任意延长参保人住院时间,采用挂名住院、做假病历、分段计帐或未经参保人同意将其收入超标准病房的;
    (五)采取其他手段增加医疗保险基金支付的。
    对前款规定行为的直接责任人,由市社会保险机构视情节轻重予以警告、通报批评或解除其医疗保险处方权。
    第七十三条 定点零售药店违反本办法第四十九条规定的,由市社会保险机构处以1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的,暂停或者取消其定点零售药店资格。
    第七十四条 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定,由价格行政管理部门按有关规定处罚。
    定点医疗机构、定点零售药店违反药品管理规定,由市药品监督管理部门按有关规定处罚。
    第七十五条 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或有关部门给予行政处分;造成医疗保险基金损失的,应当承担赔偿责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
    第七十六条 当事人对市社会保险机构作出的缴费通知书或者追缴通知书、处罚决定或者医疗保险待遇决定不服的,可依法申请复议或提起诉讼。
    职工对所在单位不按规定缴交医疗保险费或不按本办法报销未缴交医疗保险费期间的医疗费用的,可向市社会保险机构和有关部门投诉,也可向劳动仲裁机构申请仲裁。

    第八章 附 则
    第七十七条 市上年度城镇职工月平均工资以市统计部门公布为准。本办法中所涉及的市上年度城镇职工月平均工资,上半年按上二年度本市城镇职工月平均工资计算;下半年按上年度本市城镇职工月平均工资计算。
    第七十八条 本市企业在市外设立的分支机构、办事机构的职工,参加机构所在地的基本医疗保险。
    在本市就业的外国人和港、澳、台人员的医疗保险,按国家有关规定办理。
    第七十九条 因特殊困难不能按时缴交医疗保险费的用人单位,可以向市社会保险机构申请缓缴,是否批准由市社会保险机构决定;经批准的缓缴期限最长不得超过3个月。
    参保人因自付医疗费用数额较大,造成生活水平低于本市最低生活保障水平的,可向市社会保险机构申请基本医疗费用补助。
    未经市社会保险机构批准而停止缴交医疗保险费的,职工的医疗费用由用人单位参照本办法支付。
    第八十条 个体经济组织中的本市户籍从业人员参照本办法执行。
    第八十一条 医疗保险年度为7月1日至下年6月30日。
    第八十二条 公务员医疗补

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