泰政发[2007]58号
二OO七年九月二十一日
泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
(一)医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应,合理确定筹资标准和保障水平;
(二)低费率、广覆盖、保大病,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗;
(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;
(四)以家庭为单位参保,个人和家庭缴费为主,政府适当补助;
(五)基本医疗保险基金要以收定支、收支平衡、略有结余;
(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第四条 市、县(市、区)劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理工作,社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。
泰山区、市高新区和泰山景区范围内的城镇居民基本医疗保险,由市社会保险经办机构负责实施,泰山区、市高新区、泰山景区劳动保障部门(工作机构)协助实施。街道办事处(乡、镇)和社区劳动保障服务机构负责城镇居民基本医疗保险参保登记、(来自:www.dichanshequ.com)保险费收缴以及相关的医疗管理服务等工作。
发展改革、财政、卫生、教育、公安、民政、食品药品监督、物价、审计、残联等有关部门和团体按照各自职责,共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。
第二章 保障范围及对象
第五条 城镇居民基本医疗保险的保障范围是,具有我市城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括:
(一)老年居民,即男60周岁、女55周岁以上的人员;
第三章 基金筹集
第六条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:
(一)未成年居民每人每年80元左右,成年居民和老年居民(以下简称成年以上居民)每人每年200元左右。
(二)对一般成年以上居民和未成年居民,政府每年按人均60元左右给予补助;对成年以上居民中的低保、重残人员,每年按人均180元左右给予补助;对老年居民,每年按人均120元左右给予补助;对未成年居民中的低保、重残人员,每年按人均70元左右给予补助。
政府补助资金,除省级财政补助部分外,市级财政对岱岳区、宁阳县、东平县补助60%;对泰山区、市高新区、泰山景区补助55%;对新泰市、肥城市补助50%。其余由各县市区(市高新区、泰山景区)财政承担。政府补助资金要列入预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险基金专户。(来自:www.dichanshequ.com)政府补助资金的具体办法,由市财政部门会同劳动保障部门制定。
第七条 随着经济的发展和城镇居民收入的提高,统筹地区可逐步提高筹资标准和财政补助标准,由劳动保障部门会同财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。
第八条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的,可用于为其父母、夫妻、子女参加城镇居民基本医疗保险缴费。有条件的单位对其职工供养的直系亲属个人缴费部分,可给予适当补助。
个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。
第九条 成年以上居民、未在校18周岁以下的少年儿童以及其他居民,由所在社区劳动保障服务站办理参保登记和缴费手续,街道办事处(乡、镇)劳动保障服务所进行监督指导,参保缴费等有关材料报当地社会保险经办机构审核确认。
中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、托幼机构的学龄前儿童由所在学校或托幼机构负责组织参保登记和缴费,统一到当地社会保险经办机构办理参保登记和缴费确认。
第十条 城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。
对参保的城镇居民建立缴费和统筹基金支付记录,由街道(乡、镇)、社区劳动保障服务机构提供查询。
第十一条 各街道办事处(乡、镇)及社区劳动保障服务机构、学校、托幼机构等单位,要按照有关政策规定做好城镇居民基本医疗保险费的收缴工作,及时将城镇居民基本医疗保险费交至当地社会保险经办机构,不得截留、挪用。
第十二条 城镇居民基本医疗保险参保人员从业后,可以按规定参加城镇职工基本医疗保险。具体衔接办法由市劳动保障部门制定。
第四章 保险待遇
第十四条 城镇居民基本医疗保险,重点保障参保人员的住院和门诊大病医疗,对成年以上居民适当兼顾一般门诊医疗,对在校学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
第十五条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围(以下简称“三个目录”)及支付保障参照城镇职工基本医疗保险“三个目录”执行,适当增加适宜少年儿童的部分药品、诊疗项目和服务设施。
第十六条 参保人员患病住院治疗发生的“三个目录”范围内的医疗费用,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
统筹基金支付实行起付标准和年度最高支付限额制度。每个医疗年度最高支付限额,成年以上居民为3万元左右,未成年居民为6万元左右,统筹基金对符合规定的医疗费用支付比例50%以上。住院起付标准、年度最高支付限额标准以及统筹基金具体支付比例,由统筹地区测算后确定。
第十七条 对参保人员患恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种大病需门诊治疗的,经当地社会保险经办机构批准,在其选择的门诊大病定点医疗机构就诊,门诊大病医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,具体支付标准、管理办法等由统筹地区确定。
在一个医疗年度内,参保人员因患病发生住院和4种门诊大病两种情况时,其医疗费用合并计算,基本医疗保险统筹基金支付额不超过年度最高支付限额。
第十八条 对成年以上居民在一个医疗年度内未发生住院和大病门诊医疗费用的,在下一年度可以享受门诊医疗补助,主要用于补助在本人选择的定点社区医疗机构发生的门诊费用,由基本医疗保险统筹基金支付。一个医疗年度内的最高补助,不超过上年度每人缴费标准的20%,当年结余部分可结转下年度使用。具体办法由统筹地区制定。
第十九条 在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故,其门、急诊费用统筹基金可给予50%左右的补助,每个医疗年度最高补助标准一般不超过1000元;全残或死亡的可给予一次性补助,具体标准由统筹地区确定。
第二十条 参保人员因病情需要转院到外地住院治疗的,须报当地社会保险经办机构批准。未经批准转院发生的住院医疗费,统筹基金不予支付。
第二十一条 参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的医疗费,可以纳入基本医疗保险基金支付范围,具体办法参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第五章 医疗服务管理
第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的监督管理考核办法,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
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