南府发〔2006〕120号
二〇〇六年十一月十七日
为妥善解决农民工在我市城镇务工期间的医疗保险问题,根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发〔2006〕5号)的精神,按照“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则,结合我市实际,制定本办法。
一、范围对象
第一条 南宁市城镇职工基本医疗保险统筹地区内的企业(包括国有企业、集体企业、股份制企业、合资企业、民营企业、外方独资企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及与之形成劳动关系的农民工,都要参加城镇职工基本医疗保险(来自:www.dichanshequ.com),或依照本办法参加住院基本医疗保险。
本办法所称农民工,是指在国家规定的劳动年龄内,具有本市或外市农业户口,有劳动能力并与本市统筹地区用人单位形成劳动关系的人员。
第二条 用人单位招用农民工,应从招用农民工之日起30日内,到市医疗保险经办机构为其办理参加医疗保险手续。
二、缴费办法
第三条 农民工参加住院基本医疗保险,由用人单位缴纳住院基本医疗保险费,农民工个人不缴费。
第四条 用人单位以上年度统筹地区职工月平均工资作为缴费基数,以2.3%的缴费比例按月为每个农民工缴纳医疗保险费,其中: 2%划入基本医疗保险统筹基金, 0.3%划入医疗互助金。农民工参保期间不建立个人帐户,只建立住院统筹基金和医疗互助金;缴费当期享受相应住院医疗保险待遇,不计算缴费年限。
三、医疗待遇
第五条 农民工参加住院基本医疗保险后,符合南宁市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的住院医疗费用,列入住院基本医疗保险统筹基金和医疗互助金支付范围。
第六条 符合本办法第五条规定的住院医疗费用,在一个医疗保险年度内(每年7月1日至次年6月30日,以下简称医保年度),由住院基本医疗保险统筹基金和农民工按照以下标准和比例分担:
(一)住院的特殊检查、特殊治疗和输血费,统筹基金支付70%,个人支付30%;体内置入材料按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
(二)个人自付住院统筹基金起付额标准:
三级医院 二级医院 一医院
年内第一次住院 700元 600元 300元
年内第二次以上住院 400元 200元 100元
(三)共付段费用:
起付额以上至5000元,统筹基金支付80%
5000元以上至10000元,统筹基金支付85%,个人支付15%;
10000元以上至统筹基金最高支付数额,统筹基金支付90%,个人支付10%。
(四)经批准转往统筹地区以外住院治疗的,按上述标准个人支付比例对应增加10个百分点,统筹基金对应减少10个百分点。
第七条 一个医保年度缴费满12个月的,住院基本医疗保险统筹基金累计支付最高数额为统筹地区上年度职工平均工资的2倍。
缴费1个月至5个月的,享受年度住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额的30%;
缴费满6个月的,享受年度住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额的50%;
缴费满7个月的,享受年度住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额的60%;
缴费满8个月至11个月的,享受年度住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额的70%;
缴费满12个月,享受年度住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额。
第八条 符合本办法第五条规定的住院医疗费用,且在一个医保年度内超过住院基本医疗保险统筹基金支付最高数额的,医疗互助金支付70%,个人支付30%。一个医保年度缴费满12个月的,医疗互助金累计支付最高数额为统筹地区上年度职工平均工资的4倍;缴费不满12个月的,享受年度医疗互助金支付最高数额的比例按本办法第七条规定的相应比例确定。
第九条 在医保年度内一次住院治疗不超过90天的为一个医疗费用结算期;超过90天的,每90天为一个结算期,结算后的时间视为第二次住院,超过180天的视为第三次住院,超过270天的视为第四次住院。
第十条 农民工因病住院治疗,凭身份证和《南宁市农民工住院基本医疗保险IC卡》到市区定点医院办理。治疗终结出院时,直接在定点医院进行费用结算。
第十一条 农民工住院基本医疗保险统筹基金和医疗互助金不予支付下列范围发生的医疗费用:
(一)在非定点医院住院的;
(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
(三)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;
(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
(五)未经批准在外埠就医的;
(六)医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。
四、有关规定
第十二条 农民工与用人单位终止或解除劳动关系后,用人单位不再为其缴纳住院基本医疗保险费,农民工也不再享受住院基本医疗保险待遇。
第十三条 用人单位未按规定为农民工办理参加医疗保险手续并缴纳医疗保险费的,农民工可以向用人单位所在地的劳动保障监察机构举报,劳动保障行政部门应责令用人单位限期改正;用人单位逾期不改正的,由劳动保障行政部门依照劳动保障法律、法规处理。
第十四条 用人单位未按规定为农民工办理住院基本医疗保险手续或没有按时足额缴费的,在劳动关系存续期间,农民工发生的住院医疗费由用人单位按照本市农民工住院基本医疗保险规定的支付标准支付。由此发生争议的,按照处理劳动争议的有关规定处理。
第十五条 本办法实施前,用人单位已按《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》为农民工办理参加医疗保险手续并缴纳医疗保险费的,可继续按《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行;如农
民工本人提出书面申请,用人单位也可改按本办法为农民工重新办理参加住院基本医疗保险手续并缴纳医疗保险费。
第十六条 与用人单位签订一年以上期限劳动合同,或形成一年以上较稳定劳动关系的农民工,本人要求参加城镇职工基本医疗保险的,用人单位应为其办理参加城镇职工基本医疗保险手续并缴纳医疗保险费。
第十七条 农民工与用人单位终止、解除劳动关系后,在我市从事个体经营等灵活就业的,可按《南宁市城镇个体劳动者基本医疗保险暂行办法》参加医疗保险。
第十八条 工商注册地不在我市的外埠企业,到我市城镇职工基本医疗保险统筹地区开展生产经营活动的,其所招用的农民工参加医疗保险依照本办法执行。
第十九条 城镇个体工商户雇用的农民工参照本办法执行。
第二十条 市属各县可参照本办法,结合当地实际,制定本县农民工参加医疗保险办法。
第二十一条 本办法由南宁市劳动和社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自公布之日起执行。
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